近年來，生酮飲食法在減肥和代謝健康領域備受關注，對地中海飲食或低脂飲食等傳統方法提出了挑戰。除了潮流之外，一項對照臨床試驗也為我們提供了新的見解，讓我們得以了解減肥方法在多大程度上會改變人體內部的運作機制。
聖路易斯華盛頓大學醫學院的一個研究團隊比較了肥胖、糖尿病前期和肝臟脂肪過多這三種人群的三種截然不同的飲食模式。儘管所有參與者減掉的體重大致相同，但結果表明，碳水化合物和脂肪的攝取比例對肝臟健康以及發展為第2型糖尿病的風險有顯著影響。
一項比較三種飲食方式的臨床試驗
這項發表在《細胞代謝》雜誌上的研究，納入了具有特定特徵的成年人：肥胖、糖尿病前期和脂肪肝（現稱為代謝相關脂肪肝）。這種疾病有時被稱為代謝不健康型肥胖，與第2型糖尿病、心血管疾病以及肝臟併發症（如肝纖維化或肝硬化）的風險增加有關。
研究人員總共隨機抽取了約40人（具體人數因研究來源而異，從42人到50多人不等）分配到三種飲食方案中：極低碳水化合物生酮飲食、地中海飲食和以植物性食物為主的極低脂肪飲食。所有參與者的膳食均由研究團隊提供，並由營養師每週進行隨訪，以確保他們嚴格遵守飲食指南。
研究目的並非比較誰減重最多，而是探究在減重效果相同的情況下，巨量營養素的分配是否會改變代謝反應。為此，研究人員根據每位參與者的具體情況調整了能量攝入，目標是使每位參與者在四到五個月內減掉約10%的體重，而與其分配的飲食方案無關。
這三種飲食策略都採用了非常具體的宏量營養素配比。生酮飲食僅提供4%的熱量來自碳水化合物，約73%來自脂肪。地中海飲食約50%的能量來自碳水化合物，35%來自脂肪，這種模式在傳統的南歐飲食中很常見。在低脂、以植物性食物為主的飲食中，70%的熱量來自碳水化合物，只有15%來自脂肪。
為了增強數據的可靠性，幹預前後進行了全面的代謝測試：身體組成測量、24 小時葡萄糖和胰島素測定、肌肉和肝臟胰島素敏感性研究、從頭脂肪生成（肝臟產生新的脂肪酸）分析以及肝臟脂肪定量。
生酮飲食究竟是什麼？
生酮飲食，也稱為酮飲食，並非近期才出現的飲食方式，儘管它在過去十年間在社交媒體上迅速走紅。早在一百多年前，它就被用來治療藥物療效不佳的癲癇患者。其核心特徵是嚴格限制碳水化合物的攝入，通常限制在每天20-50克以下，迫使身體改變其主要能量來源。
當碳水化合物攝取量急劇減少時，血糖值下降，身體會增加脂肪轉化為酮體的量。這些化合物，例如β-羥基丁酸，可以被包括大腦在內的多種組織用作能量來源，也是身體對長期禁食或飢餓的生理反應的一部分。
這項研究表明，這種飲食模式的特點是脂肪供能比例高，而富含澱粉或醣類的食物攝取量極低。生酮飲食既包含健康脂肪（如橄欖油、堅果、酪梨、油性魚類），也包含較不理想的脂肪（如肥肉、飽和脂肪含量高的加工食品），而專家們關注的重點就在於此。
我們地區的營養研究人員提醒我們，高脂肪飲食的問題不僅在於脂肪的量，還在於脂肪的品質。富含加工食品和肥肉的飲食與富含特級初榨橄欖油、堅果或富含omega-3脂肪酸的魚類的飲食截然不同。碳水化合物的情況也類似：大部分碳水化合物可能來自全穀類、水果、蔬菜和豆類……也可能來自加工烘焙食品和含糖飲料。
事實上，西班牙研究團隊先前的研究表明，在預測老年慢性病風險時，僅僅關注飲食中脂肪或碳水化合物的總百分比是不夠的。真正起作用的是整體飲食模式是否健康，這取決於所攝取脂肪和碳水化合物的類型。這些研究發現，飲食品質較差的人，多年後罹患各種疾病的風險會高出11%。
共同結果：相同的體重減輕，相同的改善
華盛頓大學這項試驗的最明確結論之一是，對於代謝不健康的肥胖族群而言，無論採用何種飲食方式，減重約10%都代表著顯著的改善。在所有三個組別中，均觀察到脂肪量顯著減少和肌肉胰島素敏感性增加，顯示身體對葡萄糖的管理更有效。
就體重和身體組成而言，三種幹預措施下的血脂譜（總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、三酸甘油酯）總體相似。這消除了人們對生酮飲食的一個常見擔憂：即由於生酮飲食脂肪含量極高，必然會加重血膽固醇水平。在本研究的特定背景下，在嚴格控制的方案下，並未觀察到這種不良反應。
地中海飲食則展現出有趣的細微差別：多項分析表明，遵循這種飲食模式的人減掉的脂肪更多，但瘦體重（即肌肉和其他非脂肪組織）卻保留得更好。維持肌肉量對於長期新陳代謝、老年體能以及降低衰弱風險至關重要，因此，這項發現表明，並不存在絕對的「最佳」飲食方案。
研究人員強調，這三項飲食指南帶來的益處離不開熱量限制和專業指導。所有參與者都獲得了預先準備好的膳食和每週的支持，這與日常生活中人們往往難以堅持節食的情況形成了鮮明對比。
研究也觀察到，與中期血糖控制相關的指標，例如糖化血紅蛋白（HbA1c），也普遍有所改善，儘管生酮飲食組的改善程度更大。即便如此，作者強調，無論選擇何種具體飲食，單純的減重都能帶來普遍的益處。
生酮飲食對脂肪肝和糖尿病前期的一些具體益處
比較明顯的差異體現在肝功能和糖尿病前期進展。在達到目標減重目標後，生酮飲食組肝臟中累積的脂肪量平均減少了約 67%，而地中海飲食組減少了約 45%，低脂植物性飲食組的減少比例也與之類似。
除了脂肪攝取量的減少，生酮組的肝臟胰島素敏感性也顯著提高。肝臟對調節葡萄糖和脂肪儲存與釋放的荷爾蒙訊號反應較佳，這是預防脂肪肝進展至更晚期階段的關鍵因素。此外，極低碳水化合物飲食也顯著降低了從頭脂肪合成（肝臟利用葡萄糖合成新脂肪酸的過程）。
關於糖尿病前期，數據令人矚目：研究結束時，大約一半遵循生酮飲食的人不再符合糖尿病前期的診斷標準。地中海飲食組的比例約為29%，而以植物性低脂飲食為主的人群中，儘管減重幅度相同，但這一比例卻僅略高於7%。
研究人員還觀察到與這些結果相符的荷爾蒙變化。在生酮組中，升糖素水平顯著升高；升糖素是一種促進脂肪儲備（包括儲存在肝臟中的脂肪）動員和利用的荷爾蒙。同時，與另外兩種飲食相比，生酮組的血漿胰島素水平下降更為明顯。
研究團隊的假設是，極度限制碳水化合物攝取使血糖和胰島素水平全天保持較低水平，從而減少了驅動肝臟產生和儲存脂肪的信號。這種組合有助於更有效地「清除」肝臟脂肪，並更顯著地改善血糖譜，這與較高的糖尿病前期緩解率相符。
膽固醇、脂肪品質和研究局限性
令作者最驚訝的發現之一是，儘管生酮飲食組的參與者攝取的脂肪（包括飽和脂肪）能量比例最高，但他們的血脂或膽固醇水平並未升高。至少在試驗的短期內，他們的血脂水平與其他組別相當。
這項結果並非意味著任何高脂飲食對膽固醇都無害，而是說，在這種嚴格控制的減肥環境下，並未觀察到人們擔心的副作用。再次強調，飲食的整體品質至關重要：攝取的脂肪類型、加工食品的比例以及不同食物類別的搭配方式。
研究的作者，包括塞繆爾·克萊因和馬克斯·彼得森，強調他們的數據不足以宣稱生酮飲食是適合所有人的“最佳飲食”。這是一項規模相對較小的試驗，持續時間僅為幾個月，且研究對象僅限於具有特定特徵（肥胖、糖尿病前期和脂肪肝）的人。此外，試驗中提供的所有膳食和營養師的密切指導並不能反映典型的日常生活情況。
對研究發表評論的外部專家強調，需要進行更長期的研究，以了解長期堅持低碳水化合物飲食會產生哪些影響，例如依從性、腸道菌叢以及整體心血管風險。他們也指出，一些生酮飲食的倡導者可能存在商業利益衝突，在評估過於樂觀的解讀時，應考慮這一點。
在歐洲，例如西班牙的飲食指南，通常建議均衡飲食，適量攝取健康脂肪（尤其是橄欖油和堅果），適量攝取優質碳水化合物（全穀物、豆類、水果和蔬菜），適量攝取動物蛋白，並更注重植物蛋白的攝取。這種方法與地中海飲食非常相似，仍然是針對一般人群的主要飲食建議。
華盛頓大學的研究補充了一些有用的細節：對於肝臟脂肪過多和糖尿病前期患者而言，顯著減少碳水化合物的攝取除了減輕體重外，還能帶來其他益處，尤其是在肝臟脂肪和血糖調節方面。然而，選擇最合適的飲食模式應該因人而異，需要考慮每個人的健康狀況、用藥情況（包括徹底改變肥胖症治療的GLP-1類藥物），以及非常重要的一點：他們長期堅持這種飲食方式的能力。
這些數據描繪的並非一場爭奪最佳飲食方案的競賽，而是提醒我們，吃什麼和吃多少同樣重要。對於肥胖、糖尿病前期和脂肪肝患者而言，減重10%顯然能改善健康狀況，但每個人的改善模式各不相同。脂肪和碳水化合物的分佈和品質差異會影響其他特定指標，因此，最佳策略仍然是兼顧有效性、安全性和適應每位患者生活方式的方案。
